予防接種関係書類送付先の登録・変更・解除について

串本町では、高齢者対象の予防接種（高齢者肺炎球菌・高齢者インフルエンザ）および新型コロナワクチン接種のご案内は住民票に登録のある住所地に適宜個別通知しております。ただし例外として、特段の事情があり住民票上の住所地で予防接種書類の受取が困難である場合は、「予防接種関係書類送付先（登録・変更・解除）届出書」を提出していただくことで、住民票上の住所地以外のご住所に予防接種書類の送付を行います。既に送付先の申出を行っている方に関しましては、今後変更や解除等があった場合に適宜届出書のご提出をお願いします。

• 高齢者肺炎球菌予防接種
• 高齢者インフルエンザ予防接種
• 新型コロナワクチン接種

※今後変更等あった場合には、お知らせいたします。
※予防接種別に送付先を設定することはできませんので、ご了承ください。

特段の事情があり、住民票上の住所地では予防接種書類の受取が困難である方

• 送付先届出の際は、事前に必ず相手方（ご家族・病院や施設等の関係機関）に了承を得たうえでお願いします。同様に、ご本人様以外のご家族や代理人の方が届出する場合にも事前に可能な限りご本人様の了承を得ていただきますよう、お願いします。
• 届出書による効力発生日は届出書確認後送付先データの入力日以降としますので、ご注意ください。
• 届出書提出のタイミングにより、送付先設定住所に案内を送付することが困難な場合もございます。予めご了承ください。
• 届出書ご記入にあたっては、記入例を参考にご記入お願いします。　

届出書は、串本町保健センター窓口に用意しております。また、ご自身で下記よりダウンロード・印刷していただくことも可能ですので、記入例を参考にご記入ください。

• 予防接種関係書類送付先（登録・変更・解除）届出書(58KB)　【記入例(98KB)】

　記入後の書類は、串本町保健センター窓口にご提出ください。（郵送でも受付可能ですので、その場合は下記まで郵送をお願いします）

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