受付印
串本町災害時要援護者登録申請書
　　年　　　月　　　日
串本町長　　様
私は、災害時要援護者支援制度の趣旨に賛同し、次のとおり同制度の台帳に登録することを申請します。
また、私が届け出た下記個人情報を町の関係部署、消防署、警察署、社会福祉協議会、自治会、消防団、自主防災組織、民生委員・児童委員及び地域支援者の方に情報提供されることに同意します。

申請者	ふりがな		要援護者との関係	
	氏名	㊞	　□　本人
　□　その他（　 　　　　　）	
				
	住所	〒　　　　　－
	電話番号	
			　	
要援護者	ふりがな		生年月日	 　明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成
　　　　　　年 　　　月 　　　日	
	氏名				
			性別	男　・　女	
	住所	〒　　　　　－

	連絡先	自宅電話		
				携帯電話		
				ＦＡＸ		
				Ｅメール		
	区分	１　介護認定者　　□要支援１　　□要支援２	
		　　　           □要介護１　　□要介護２　　□要介護３　　□要介護４　　□要介護５	
		２　６５歳以上の高齢者　　□一人暮らし　□寝たきり　□高齢者のみの世帯	
		３　身体障害者手帳　 □１級　□２級　□３級　□４級　□５級　□６級	
		　　［障害の状況　 □視覚障害 □聴覚障害 □言語障害 □肢体不自由 □内部障害］	
		４　療育手帳　　　　　　□Ａ１　　□Ａ２　　□Ｂ１　　□Ｂ２	
		５　精神障害者保健福祉手帳　　□１級　　□２級　　□３級	
		６　１～５の他登録を希望する人（支援を必要とする理由：　　　　　　　　             　）	
	自治会名		民生委員・児童委員名		
緊急時の連絡先※	氏名	続柄	住所	電話番号	

					
					
地域支援者※	氏名	続柄	住所	電話番号	

					
特記事項	（援護を受ける場合に配慮してほしいことなどを記入してください）	
※　緊急時の連絡先と地域支援者については、事前に同意を得てから記入してください。
※　地域支援者の同意を得ることができない場合は、空欄のまま提出してください。
台帳登録日		整理番号		地区		

別記第1号様式(第3条関係）　　　　　　　　　　　　　　【記入例】
受付印
串本町災害時要援護者登録申請書
△△年△△月△△日
串本町長　　様
私は、災害時要援護者支援制度の趣旨に賛同し、次のとおり同制度の台帳に登録することを申請します。
また、私が届け出た下記個人情報を町の関係部署、消防署、警察署、社会福祉協議会、自治会、消防団、自主防災組織、民生委員・児童委員及び地域支援者の方に情報提供されることに同意します。
申請者	ふりがな	くしもと　いちろう	要援護者との関係	
	氏名	串本　一郎　　　　　　　　　㊞	　□　本人
　■　その他（　 子　　　）	
				
	住所	〒△△－△△
　　串本町串本△△△番地	電話番号	
			〇〇〇〇－〇〇－〇〇〇〇	
要援護者	ふりがな	くしもと　たろう	生年月日	 　明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成
　　　　△△年△△月△△日	
	氏名	串本　太郎			
			性別	男　・　女	
	住所	〒△△－△△

串本町串本△△△番地	連絡先	自宅電話	△△－△△△△	
				携帯電話	△△△－△△△	
				ＦＡＸ	△△－△△△△	
				Ｅメール	〇〇〇〇〇〇〇〇	
	区分	１　介護認定者　　□要支援１　　■要支援２	
		　　　           □要介護１　　□要介護２　　□要介護３　　□要介護４　　□要介護５	
		２　６５歳以上の高齢者　　■一人暮らし　□寝たきり　□高齢者のみの世帯	
		３　身体障害者手帳　 □１級　□２級　■３級　□４級　□５級　□６級	
		　　［障害の状況　 □視覚障害 □聴覚障害 □言語障害 ■肢体不自由 □内部障害］	
		４　療育手帳　　　　　　□Ａ１　　□Ａ２　　□Ｂ１　　□Ｂ２	
		５　精神障害者保健福祉手帳　　□１級　　□２級　　■３級	
		６　１～５の他登録を希望する人（支援を必要とする理由：　　〇〇〇〇〇〇〇     　）	
	自治会名	△△△区	民生委員・児童委員名	△△　△△	
緊急時の連絡先※	氏名	続柄	住所	電話番号	
	串本　一郎	子	　串本町串本〇〇〇番地	〇〇－〇〇〇〇	
	串本　花子	子	　串本町潮岬〇〇〇番地	〇〇－〇〇〇〇	
	串本　光男	兄	　串本町古座〇〇〇番地	〇〇－〇〇〇〇	
					
地域支援者※	氏名	続柄	住所	電話番号	
	和歌山　太郎	△△	　串本町串本〇〇〇番地	〇〇－〇〇〇〇	
	紀州　花子	△△	　串本町大島〇〇〇番地	〇〇－〇〇〇〇	
					
特記事項	（援護を受ける場合に配慮してほしいことなどを記入してください）	
※　緊急時の連絡先と地域支援者については、事前に同意を得てから記入してください。
※　地域支援者の同意を得ることができない場合は、空欄のまま提出してください。
台帳登録日		整理番号		地区