別記第11号様式(第18条関係)
危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	仮使用承認申請書	

　　年　　月　　日

　　串本町長　　　あて

住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
変更許可申請年月日	　　　　　　年　　月　　日	
変更の許可年月日及び許可番号	　　　　　　年　　月　　日
　　第　　　　　号	
仮使用の承認を申請する部分	　　別添図面とおり	
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	
　	承認年月日

承認番号	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　変更許可前に、この申請を行おうとする場合にあっては変更許可申請年月日の欄に、変更の許可後にこれを行おうとする場合にあっては変更の許可年月日及び許可番号の欄にそれぞれ記入し、いずれか記入しない欄には斜線を入れること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。