別記第9号様式(第12条関係)
危険物施設災害発生届出書

　　年　　月　　日

　串本町長　　　　あて

届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
発生日時	　　年　　月　　日　午	前
後	　　時　　分	
発生場所	　	
災害発生の経過	　	
処置の状況	　	
死傷者	　	消火設備	　	
出火責任者	住所	　	氏名	　	年齢	　	
	危険物取扱経験	有	　　年　　月	無	
	危険物取扱主任者	有	　	甲乙	種別	　	
	免状交付年月日	　	交付官庁	　	無	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
2　※印の欄は記入しないこと。