別記第8号様式(第10条関係)
危険物製造所等工事施行届出書

　　年　　月　　日

　串本町長　　　　あて

届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類別、品名、数量	　	
敷地及び建築物その他の工作物数面積	敷地面積	建築物数及び面積	
	m2	棟　　　　　m2	
周囲の状況	　	
施行の目的	　	
施行の期間	　	
施行の方法	　	
消火設備	　	
災害防止その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	※指示事項欄	
　	　	　	
1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
2　※印の欄は記入しないこと。