別記第4号様式(第5条関係)
危険物施設の軽微な変更届出書

　　年　　月　　日

　串本町長　　　　あて

届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類別・品名・最大数量	　	指定数量の　　　　倍	
変更の理由	　	
変更の方法	　	
作業期間	　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	※　指示事項欄	
　	　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は記入しないこと。