別記第1号様式(第2条関係)
危険物	仮貯蔵
仮取扱い	承認申請書	

　　年　　月　　日

　串本町消防長　　　　あて

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
	
設置場所	　	
設置の目的	　	
期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
設置場所の地域別	防火地域別	用途地域別	
	　	　	
敷地及建築物その他の工作物の数面積	敷地面積	建築物の数量、面積	
	m2	棟　　　　　m2	
指定場所周囲の状況	　　東　　　　　　　　　南
　　西　　　　　　　　　北	
仮貯蔵
仮取扱	の方法	　	
危険物類別品名数量	　	指定数量の
倍	
消火設備	　	危険物取扱主任者	　	
その他必要な事項	　	
※受付	※承認欄	※手数料欄	
　	　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　仮に貯蔵し、又は取り扱う場所の構造及び設備の明細書並びに敷地見取図を添付すること。
　　　3　※欄は記入しないこと。