別記第13号様式(第12条関係)
煙火	打上げ
仕掛け	届出書	

　　年　　月　　日

　消防署長　　様

住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　	
打上げ
仕掛け	予定日時	　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分から
　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分まで	
打上げ
仕掛け	場所	　	
周囲の状況	　	
煙火の種類及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
打上げ
仕掛け	に直接従	　	
事する責任者の氏名		
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　3　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　4　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。
　　　5　打上げ又は仕掛けの予定日時を変更したときは、事前にその旨を連絡すること。