別記第12号様式(第12条関係)
　	火災と紛らわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書	　	

　　年　　月　　日

　消防署長　　様

住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　	
発生予定日時	　　　　　　年　　月　　日　　　時　　　分から
　　　　　　年　　月　　日　　　時　　　分まで	
発生場所	　	
燃焼物品名及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在を記入すること。
　　　2　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　4　発生予定日時を変更したときは、事前にその旨を連絡すること。