様式第11号(第11条関係)

水素ガスを充填する気球の設置届
　　年　　月　　日
　串本町消防長　　様
住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　	
設置請負者	住所	電話番号　　　　　　　　	
	氏名	他　　名	
監視人氏名	　	
設置期間	掲揚	　　　　　　　　から　　　　　　　　まで	
	けい留	　　　　　　　　から　　　　　　　　まで	
設置目的	　	
設置場所	地名・地番	　	
	地上又は屋上の別	　	用途	　	立入禁止の方法	　	
充填又は作業の方法	日時	　	場所	　	
	方法	　	ガス置場	　	
構造	気球	型	　	直径	　	材質	　	
				体積	　	厚さ	　	
	掲揚綱	材質	　	太さ	　	
	電飾	電球の定格電圧	　	灯数	　	配線方式	直列・並列	
		電線の種類	　	
総重量	　	
支持方法	掲揚	　	その他必要事項	　	
	けい留	　			
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　3　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図(電飾を付設するものに限る。)を添付すること。