様式第9号(第11条関係)
　　　　　急速充電設備
燃料電池発電設備
変電設備
発電設備
蓄電池設備	設置届出書	

　　年　　月　　日
　串本町消防長　　様
住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	名称	　	用途	　	
設置

場所	構造	場所	床面積	
		屋内（　　階）、屋外	㎡	
	消防用設備又は特殊消防用設備		不燃区画	有 ・ 無	換気設備	有 ・ 無	
届出設備	電圧	V	全出力又は定格容量	Kw
AH・セル	
	着工(予定)年月日	　	竣工(予定)年月日	　	
	設備の概要	種　別	キュービクル式（屋内・屋外）　・その他	
			
主任技術者氏名	　	
工事施工者	住所	　	
	氏名	電話番号　　　　　　　　　　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧及び二次電圧の双方を記入すること。
　　　4　全出力又は定格容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備又は変電設備にあっては全出力を、畜電池設備にあっては定格容量を記入すること。
　　　5　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　6　※印の欄は、記入しないこと。
　　　7　当該設備の設計図書を添付すること。