別記第2号様式(第3条関係)
防火管理に関する講習会課程修了証明申請書

　　年　　月　　日

　串本町消防長　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
証明を必要とする理由	　	
　上記理由により、次のとおり証明願います。	
修了証番号	　	講習修了年月日	　　年　　月　　日	
氏名	　	
※
証明欄	
　上記のとおり、　　種防火管理に関する講習会の課程を修了したことを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

串本町消防長　　　　　　　　　　印	
備考　※の欄は記入しないこと。