別記第21号様式(第15条関係)
タンク検査申請書

　　年　　月　　日

　串本町消防長　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　	
タンクの設置者	住所	　	
	氏名	　	
タンクの設置場所	　	
検査種別	□水張　　□水圧　　□600リットル以下のもの
　　　　　　　　　　□600リットルを超えるもの	
タンク最大常用圧力	kPa	
タンクの構造	形状	容量	
	　	　	
	寸法	　	
	材質記号及び板厚	　	
タンクの製造者	　	
製造年月日	　	
※　受付欄	※　経過欄	※　手数料欄	
　	検査　　　　　年　　月　　日
検査番号　　　　　　　　　号	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　該当する□には、レ印をすること。
　　　3　設計図書、仕様書等を添付すること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。