別記第20号様式(第14条関係)
少量危険物
指定可燃物	貯蔵・取扱廃止届出書	

　　年　　月　　日

　串本町消防長　　様

住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	地名地番	　	
	名称	　	
類・品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	1日最大取扱数量	
	第　　類	　	　	　	
届出年月日番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　号	
検査年月日番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　号	
廃止年月日	　　　　　　年　　月　　日	
廃止の理由	　	
その他必要事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。