別記第19号様式(第14条関係)
少量危険物
指定可燃物	貯蔵
取扱い	届出書	

　　年　　月　　日

　串本町消防長　　様

住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱い場所	地名・地番	　	
	名称	　	
類・品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	1日最大取扱数量	
	　	　	　	　	
貯蔵又は取扱い方法の概要	　	
貯蔵又は取扱い場所の位置構造及び設備の概要	　	
消防用設備等の概要	　	
貯蔵又は取扱いの開始予定期日期間	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　貯蔵又は取扱いの場所の見取図を添付すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。