別記第18号様式(第13条関係)
指定洞道等届出書(新規・変更)

　　年　　月　　日

　串本町消防長　　様

事業所名　　　　　　　　　　　
届出者　所在地　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　	
設置者	法人の名称	　	
	代表者氏名	　	
洞道等の名称	　	
設置場所	起点	　	
	終点	　	
	経由地	　	
その他必要事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　※印の欄は、記入しないこと。
　　　2　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。