別記第16号様式(第12条関係)
道路工事届出書

　　年　　月　　日

　消防署長　　様

住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　	
工事予定日時	　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分から
　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分まで	
路線及び箇所	　	
工事内容	　	
現場責任者氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　3　工事施工区域の略図を添付すること。
　　　4　道路工事又は工事内容の予定日時を変更したときは、事前にその旨を連絡すること。