別記第15号様式(第12条関係)
水道	断
減	水届出書	

　　年　　月　　日

　消防署長　　様

住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　	
断
減	水予定日時	　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分から
　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分まで	
断
減	水域	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　3　断、減水区域の略図を添付すること。
　　　4　断水又は減水の予定日時を変更したときは、事前にその旨を連絡すること。