別記様式（第8条関係）

串本町新生児聴覚検査費助成金交付申請書兼請求書
（償還払受診用）
年　　月　　日
　串本町長　　様
申請者（保護者）住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　新生児聴覚検査費の助成を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請(請求)します。

ふりがな
新生児氏名		生年月日	年　　月　　日	
検査実施日	(初回検査）
　　　　　年　　月　　日	(確認検査）
　　　　　　年　　月　　日	
検査実施
医療機関名	〒

（電話番号）	
検査結果	(初回検査）
異常なし　・　要再検査	(確認検査）
異常なし　・　要精密検査	
検査費用	(初回検査）
　　　　　　　　　　　　円	(確認検査）
　　　　　　　　　　　　円	
申請(請求)金額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関名	銀行
金庫
農協	店舗名	　　　　　　
　　　　　　支店
※ゆうちょは漢数字	
	預金種別	普通　・　当座	口座番号		
	口座名義人
(申請者と同一)	（フリガナ）　　
　　　　　　	
（添付書類）1　新生児聴覚検査に要する費用を支払ったことがわかる書類
2　母子健康手帳
3　受診票
4　前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類

別記様式（第8条関係）
【記入例】
串本町新生児聴覚検査費助成金交付申請書兼請求書
（償還払受診用）
△△年△△月△△日
　串本町長　　様
申請者（保護者）住　　所　串本町串本△△△番地
氏　　名　　串本　太郎　　　　　　
電話番号　〇〇－〇〇〇〇

　新生児聴覚検査費の助成を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請(請求)します。

ふりがな
新生児氏名	くしもと　いちろう
串本　一郎	生年月日	△△年△△月△△日	
検査実施日	(初回検査）
△△年△△月△△日	(確認検査）
△△年△△月△△日	
検査実施
医療機関名	〒△△△△　　串本町串本△△△番地
△△△△△△病院　　　　　　　（電話番号）〇〇－〇〇〇〇	
検査結果	(初回検査）
異常なし　・　要再検査	(確認検査）
異常なし　・　要精密検査	
検査費用	(初回検査）
　　　　　〇〇，〇〇〇円	(確認検査）
　　　　〇〇，〇〇〇円	
申請(請求)金額	〇，〇〇〇円	
振込先	金融機関名	銀行
△△△△　金庫
農協	店舗名	　　　　　　
　　　△△△支店
※ゆうちょは漢数字	
	預金種別	普通　・　当座	口座番号	〇〇〇〇〇〇	
	口座名義人
(申請者と同一)	（フリガナ）　クシモト　タロウ
　　　　　　串本　太郎