別記第2号様式(第4条関係)

妊婦健康診査費支払証明書

年　　月　　日

　串本町長　　様

(医療機関又は助産所)　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　下記のとおり証明します。

記

(ふりがな)
受診者の氏名	生年月日	住所	

	年 　月 　日	〒
　	

受診日	妊婦健康診査の受診費用 (円)
（Ａ）	左のうち、市町村発行の受診票充当額 (円)
（Ｂ）	自己負担額
（Ａ－Ｂ）	医療機関又は助産所の領収確認印