別記第1号様式(第4条関係)

串本町妊婦健康診査費助成申請書兼請求書

　下記のとおり関係書類を添えて妊婦健康診査費の助成を申請及び請求します。なお、本申請に関し、町が保有する個人情報を確認することに同意します。

記

区分	ふりがな
氏名	生年月日	
助成対象者(受診者)	
	年　月　日 (　　歳)	
助成対象者の配偶者		　年　月　日 (　　歳)	
助成対象者の住所	〒
　
電話番号　　　(　　)　　　　	

・申請者(受診者)名　　　　　　　　　　　　　　　　
　(助成対象者又はその配偶者による自署又は記名押印)

　・妊婦健康診査費支出額　　　金　　　　　　　円

　・申請金額　　　　　　　　　金　　　　　　　円(上限：　　　　　円)

　　　　　　年　　月　　日

　串本町長　　様

(振込先)	
金融機関名	　	支店名	　	
預金種別	普通・当座	口座番号	　	
口座名義人
(受診者と同一)	　	

別記第1号様式(第4条関係)
【記入例】
串本町妊婦健康診査費助成申請書兼請求書

　下記のとおり関係書類を添えて妊婦健康診査費の助成を申請及び請求します。なお、本申請に関し、町が保有する個人情報を確認することに同意します。

記

区分	ふりがな
氏名	生年月日	
助成対象者(受診者)	くしもと　はなこ
串本　花子	△△年△月△日 (〇〇歳)	
助成対象者の配偶者	串本　太郎	△△年△月△日 (〇〇歳)	
助成対象者の住所	〒△△△△
　串本町串本△△△番地
電話番号(〇〇)〇〇〇〇　	

・申請者(受診者)名　　　　串本　花子　　
　(助成対象者又はその配偶者による自署又は記名押印)

　・妊婦健康診査費支出額　　　金〇〇，〇〇〇円

　・申請金額　　　　　　　　　金　〇，〇〇〇円(上限：〇，〇〇〇円)

　　　△△年△月△日

　串本町長　　様

(振込先)	
金融機関名	　△△△△	支店名	　△△△
※ゆうちょは漢数字	
預金種別	普通・当座	口座番号	　〇〇〇〇〇〇	
口座名義人
(受診者と同一)	　串本　花子