別記様式第１号
自立支援医療費（育成・更生）支給認定申請書 (新規・再認定・変更)　※1	
障害者・児	フリガナ
受診者氏名		性別	男・女	年齢	歳	生年月日	
							年　　月　　日	
	フリガナ
受診者住所	　	電話番号		
		　			
受診者が１８歳
未満の場合	フリガナ
保護者氏名		受診者との関係		
					
	フリガナ
保護者住所
※2	　	電話番号
※2		
		　			
	保護者個人番号													
負担額に関する事項	受診者の被保険者証の記号及び番号		保険者名		
	受診者と同一保険の加入者個人番号													
	該当する所得区分
※3	生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続※4	該当・非該当	
身体障害者手帳番号	　	
受診を希望する指定
自立支援医療機関
(薬局・訪問看護
事業者を含む)	医療機関名	所在地	電話番号	
	　	　	　	
受給者番号　※5	　	
　　私は、上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。
　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※6
　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　串本町長　　様	
※1　該当する医療の種類及び新規・変更(自己負担限度額及び指定医療機関の変更認定申請の場合)のいずれかに○をする。
※2　受診者本人と異なる場合に記入。
※3　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。
※4　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。
※5　再認定又は変更の方のみ記入。
※6　申請者氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。
ここから下の欄には記入しないでください。
自治体記入欄
申請受付年月日		進達年月日		認定年月日		
前回所得区分	　生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続	該当・非該当	
今回所得区分	　生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続	該当・非該当	
所得確認書類	　市町村民税課税証明書　　　　　市町村民税非課税証明書　　　　標準負担額減額認定証
　生活保護受給世帯の証明書　　　その他収入等を証明する書類 (　　　　　　　　　　　　　)	
前回の受給者番号		前回の認定期間		
今回の受給者番号		今回の有効期間		
備　考		

別記様式第１号
自立支援医療費（育成・更生）支給認定申請書 (新規・再認定・変更)　※1	
障害者・児	フリガナ
受診者氏名	クシモト　イチロウ	性別	男・女	年齢	〇〇歳	生年月日	
		串本　一郎					△△年△△月△△日	
	フリガナ
受診者住所	　クシモトチョウクシモト△△△バンチ	電話番号	〇〇－〇〇〇〇	
		　串本町串本△△△番地			
受診者が１８
歳未満の場合	フリガナ
保護者氏名	クシモト　タロウ	受診者との関係	父	
		串本　太郎			
	フリガナ
保護者住所
※2	　	電話番号
※2		
		　			
	保護者個人番号													
負担額に関する事項	受診者の被保険者証の記号及び番号	△△△	保険者名	△△△	
	受診者と同一保険の加入者個人番号													
	該当する所得区分
※3	生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続※4	該当・非該当	
身体障害者手帳番号	　和歌山県　第△△△号	
受診を希望する指定
自立支援医療機関
(薬局・訪問看護
事業者を含む)	医療機関名	所在地	電話番号	
	　△△△△△病院	串本町串本△△△番地	〇〇－〇〇〇〇	
受給者番号　※5	　	
　　私は、上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。
　　　　　申請者氏名　　　串本　太郎　　　　　　　　※6
　　　　　　　△△年△△月△△日
　　串本町長　　様	
※1　該当する医療の種類及び新規・変更(自己負担限度額及び指定医療機関の変更認定申請の場合)のいずれかに○をする。
※2　受診者本人と異なる場合に記入。
※3　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。
※4　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。
※5　再認定又は変更の方のみ記入。
※6　申請者氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。
ここから下の欄には記入しないでください。
自治体記入欄
申請受付年月日		進達年月日		認定年月日		
前回所得区分	　生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続	該当・非該当	
今回所得区分	　生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続	該当・非該当	
所得確認書類	　市町村民税課税証明書　　　　　市町村民税非課税証明書　　　　標準負担額減額認定証
　生活保護受給世帯の証明書　　　その他収入等を証明する書類 (　　　　　　　　　　　　　)	
前回の受給者番号		前回の有効期間		
今回の受給者番号		今回の有効期間		
備　考