別記第2号様式（第6条関係）
一般不妊治療医療機関受診等証明書
年　　月　　日
　串本町長　　様
医療機関等　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり、一般不妊治療を実施し本人負担額を領収したことを証明します。

(ふりがな)
受診者氏名	　
　	男・女	生年月日	年　　月　　日	
貴医療機関における一般不妊治療開始年月日	
年　　　月　　　日　～	
(　　　　　)　年度における診療期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
保険診療に要した総点数	点	保険診療分の本人負担（領収）金額	円	
保険診療以外の不妊治療に係る本人負担（領収）金額
(ただし、体外受精・顕微授精を除く)	円	
本人負担額の内訳	区分	保険診療分	保険診療以外の
本人負担金額	
		診療点数	本人負担金額		
	年 4月分	点	円	円	
	年 5月分	点	円	円	
	年 6月分	点	円	円	
	年 7月分	点	円	円	
	年 8月分	点	円	円	
	年 9月分	点	円	円	
	年10月分	点	円	円	
	年11月分	点	円	円	
	年12月分	点	円	円	
	年 1月分	点	円	円	
	年 2月分	点	円	円	
	年 3月分	点	円	円	
治療の内容	□不妊症	□　検査（検査名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　タイミング療法（不妊相談）　　　　□　薬物療法（内服・注射）
□　手術（　　　　　　　　　）　　　　□　人工授精
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□不育症	□　検査（検査名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　薬物療法（内服・注射）　　□　手術（　　　　　　　　)
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
院外処方の有無	　□　有り　　　　　　　　□　無	
妊娠成立の有無	　□　有り　　　　　　　　□　無　　　　　　　　□　未確認	
出産の有無	　□　有り　　　　　　　　□　無　　　　　　　　□　未確認	

1　一般不妊治療(不育治療含む)に関する費用についてのみご記入ください。
2　入院費、食事代等の治療に直接関係ない費用は含まないでください。
3　治療開始以後、助成を開始した月から2年間助成を受けることができます。(平成19年4月以前に治療を開始した場合は、19年4月以降の診療分で助成を開始した月から2年間助成を受けることができます。)
4　医療機関が発行した受診等証明書の「院外処方の有無」が「有り」の場合は、院外処方に要した費用も対象となります。(薬局が発行する同証明書の添付が必要です。)