様式第2号(第2条関係)

　　年　　月　　日

法定外公共物工事施行許可申請書

　　串 本 町 長　　 様

申請人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　法定外公共物の工事施行許可を受けたいので、次のとおり申請します。
1　法定外公共物の種類	里道　　水路　　その他(　　　　　)	
2　使用目的	　	
3　使用場所	　串本町	
4　数量等	　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
5　工事内容	　	
6　添付書類	位置図・公図の写し・現況写真・平面図及び実測縦横断面図・使用面積の求積図・構造図及び詳細図・他の行政庁の許認可、許認可を受けることが確実であることを証する書類・利害関係人同意書・その他町長が必要と認める書類