別記様式(第5条関係)
串本町風しんの追加的対策事業に係る抗体検査費助成金申請書兼請求書
年　　　月　　　日
串本町長　　様
申請者　　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

　下記のとおり関係書類を添えて風しん抗体検査費の助成を申請及び請求します。
なお、本申請に関し、町が保有する個人情報を確認すること及び検査医療機関に問い合わせることに同意します。
記
ふりがな
受検者氏名	　	生年月日	　　　年　　　月　　　日	
検査年月日	年　　　月　　　日	検査医療機関名		
検査の実施機会 ※1	□　１．特定健診又は事業所健診で受けた際に風しん抗体検査も行った。
□　２．風しん抗体検査のみ単独で行った(平日の日中、又は土曜日の午前中　※2)
□　３．風しん抗体検査のみ単独で行った(上記2以外の時間(夜間や休日))。	
検査方法	□　１．ＨＩ法、ＬＴＩ法のいずれか
□　２．ＥＩＡ法、ＥＬＦＡ法、ＣＬＥＩＡ法、ＦＩＡ法のいずれか	
※1　風しんの確定診断を受けた既往歴がある方で罹患記録の確認できる方、平成26年4月1日以降に風しんの抗体検査を受けたことがある方で検査記録の確認ができる方は、助成対象外です。
※2　月～金曜日午前8時から午後6時までの間、又は土曜日午前8時から正午までの間(日曜日、国民の祝日に関する法律第3条に規定する休日、1月2日～3日、12月29日～31日を除く)

(申請金額)
検査名	Ａ：受検金額(税込)	Ｂ：助成額	申請（請求）金額
(ＡとＢを比べて少ない方)
※生活保護世帯の方はＡを記入	
風しん抗体検査	円	円	円	

(振込先)
金融機関名		支店名		
預金種別	普通・当座	口座番号		
口座名義人
(申請者と同一)		

※申請者と口座名義人が異なる場合
私は、受任者(口座名義人)に対し串本町風しん抗体検査費助成金の受け取りを依頼します。
　委任者(申請者)氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
【添付書類】
・検査医療機関が発行した領収書
・抗体検査の結果が確認できる書類の写し

別記様式(第5条関係)　　　　　　　　　　　　【記入例】
串本町風しんの追加的対策事業に係る抗体検査費助成金申請書兼請求書
△△年△△月△△日
串本町長　　様
申請者　　住　　所　串本町串本△△△番地
氏　　名　　串　本　　太　郎　　　　㊞
電話番号　〇〇－〇〇〇〇

　下記のとおり関係書類を添えて風しん抗体検査費の助成を申請及び請求します。
なお、本申請に関し、町が保有する個人情報を確認すること及び検査医療機関に問い合わせることに同意します。
記
ふりがな
受検者氏名	くしもと　たろう
串本　太郎	生年月日	　　　△△年△△月△△日	
検査年月日	△△年△△月△△日	検査医療機関名	　△△△△△病院	
検査の実施機会 ※1	■　１．特定健診又は事業所健診で受けた際に風しん抗体検査も行った。
□　２．風しん抗体検査のみ単独で行った(平日の日中、又は土曜日の午前中　※2)
□　３．風しん抗体検査のみ単独で行った(上記2以外の時間(夜間や休日))。	
検査方法	■　１．ＨＩ法、ＬＴＩ法のいずれか
□　２．ＥＩＡ法、ＥＬＦＡ法、ＣＬＥＩＡ法、ＦＩＡ法のいずれか	
※1　風しんの確定診断を受けた既往歴がある方で罹患記録の確認できる方、平成26年4月1日以降に風しんの抗体検査を受けたことがある方で検査記録の確認ができる方は、助成対象外です。
※2　月～金曜日午前8時から午後6時までの間、又は土曜日午前8時から正午までの間(日曜日、国民の祝日に関する法律第3条に規定する休日、1月2日～3日、12月29日～31日を除く)

(申請金額)
検査名	Ａ：受検金額(税込)	Ｂ：助成額	申請（請求）金額
(ＡとＢを比べて少ない方)
※生活保護世帯の方はＡを記入	
風しん抗体検査	〇〇，〇〇〇円	〇，〇〇〇円	〇，〇〇〇円	

(振込先)
金融機関名	　△△△△△△	支店名	　△△△
※ゆうちょは漢数字	
預金種別	普通 ・ 当座	口座番号	　〇〇〇〇〇〇	
口座名義人
(申請者と同一)	串本　太郎	

※申請者と口座名義人が異なる場合
私は、受任者(口座名義人)に対し串本町風しん抗体検査費助成金の受け取りを依頼します。
　委任者(申請者)氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞