別記第1号様式(第6条関係)

串本町新型コロナウイルス感染症対策支援補助金交付申請書兼請求書

　　年　　月　　日
串本町長　あて

（申請者）事業所所在地
事業所名　　　　　　　　　　 　㊞
代表者住所
代表者氏名　　　　　　　　　　　 ㊞
電話番号

　串本町新型コロナウイルス感染症対策支援補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請(請求)します。
　
申 請 内 容	補助対象経費	　　　　　　　　　　　　円	
	交付申請額	　　　　　　　　　　　　円	※補助対象経費×4/5
(1,000円未満切り捨て)
※上限5万円	
	補助対象経費の内容		
	事業所の概要（業種等）		

振　込　先	金融機関	　	銀行
組合
金庫		店
所
部	
	預金種別	1 普通　2 当座
3 貯蓄　4 その他	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人		
【添付書類】
①事業を営んでいること及び事業所の所在地が確認できる書類の写し
　②補助対象経費の内容が確認できる領収書等の写し
　 ③町税の納税証明書(未納がない証明)