別記第2号様式(第6条関係)
一般不妊治療医療機関受診等証明書
年　　月　　日
　串本町長　　　　あて
医療機関等　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり、一般不妊治療を実施し本人負担額を領収したことを証明します。
(ふりがな)
受診者氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日	
貴医療機関における一般不妊治療開始年月日	
年　　　月　　　日　～	
(　　　　　　)年度における診療期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
保険診療に要した総点数	点	保険診療分の本人負担(領収)金額	円	
保険診療以外の不妊治療に係る本人負担(領収)金額
(ただし、体外受精、顕微授精及び不育症検査費助成対象検査を除く)	円	
本人負担額の内訳	区分	保険診療分	　　　保険診療以外の本人負担金額	
		診療点数	本人負担金額		
	年 4月分	点	円	円	
	年 5月分	点	円	円	
	年 6月分	点	円	円	
	年 7月分	点	円	円	
	年 8月分	点	円	円	
	年 9月分	点	円	円	
	年10月分	点	円	円	
	年11月分	点	円	円	
	年12月分	点	円	円	
	年 1月分	点	円	円	
	年 2月分	点	円	円	
	年 3月分	点	円	円	
治療の内容	□不妊症	□　検査(検査名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　タイミング療法(不妊相談)　　□　薬物療法(内服・注射)
□　手術(　　　　　　　　　)　　□　人工授精
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	□不育症	□　検査(検査名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　薬物療法(内服・注射)　　□　手術(　　　　　　　　　)
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
	
院外処方の有無	　□　有り　　　　　　　　□　無し	
妊娠成立の有無	　□　有り　　　　　　　　□　無し　　　　　　　□　未確認	
出産の有無	　□　有り　　　　　　　　□　無し　　　　　　　□　未確認	
1　一般不妊治療(不育治療を含みます。ただし、不育症検査費助成対象検査を除きます。)に関する費用についてのみご記入ください。
2　入院費、食事代等の治療に直接関係ない費用は含まないでください。
3　治療開始以後(治療開始後の出生又は妊娠12週以降の死産により助成期間のリセットをした場合は当該助成期間のリセット以後)、助成を開始した月から2年間助成を受けることができます。
4　医療機関が発行した受診等証明書の「院外処方の有無」が「有り」の場合は、院外処方に要した費用も対象となります。(薬局が発行する同証明書の添付が必要です。)