別記第1号様式(第8条関係)

串本町特定不妊治療費助成事業助成金交付申請書兼請求書

年　　月　　日
串本町長　あて
(申請者)　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　特定不妊治療費の助成を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
なお、申請事項確認のため、住民基本台帳及び町税等納付状況について、公簿等を閲覧し調査することに同意します。
記

対象者	夫 (※1)		生年月日	年 　月 　日( 　歳)	
	妻 (※1)		生年月日	年 　月 　日( 　歳)	
	住所(※2)	〒
電話番号	
	住所(※3)		
助成回数	過去(　　　　)回受けた	
申　請　額	金　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関名	銀行・金庫・農協　　 　　　本店・支店・出張所	
	預金種別	普通・当座	口座(記号)番号		
	口座名義人
※申請者と同一	ふりがな	
※1：事実婚関係にあることを町長が認める者を含みます。
※2：夫婦(法律上の婚姻をしている夫婦及び事実婚関係にあることを町長が認める夫婦とする)の住所を記入してください。
※3：夫婦の住所が異なる場合に記入してください。住所が異なる場合とは、単身赴任等で夫又は妻が異なる場所に住所を有する場合をいいます。

添付書類
(1) 和歌山県特定不妊治療費助成事業受診等証明書の写し
(2) 和歌山県特定不妊治療費助成事業助成金交付決定通知書の写し
(3) 戸籍謄本(夫及び妻の婚姻関係が分かるものに限る。申請日時点で発行後3月以内のもの)の
写し
(4) 住民票(夫及び妻の住所を確認できるものに限る。申請日時点で発行後3月以内のもの)の写
　し
(5) 指定医療機関発行の特定不妊治療に要した費用に係る領収書の写し
(6) 夫及び妻の当町における納税証明書(未納がない証明)
(7) 妊娠12週以降に死産に至った場合に助成を受けることができる回数のリセットをする場合
にあっては、死産届等の写し