別記第1号様式(第5条関係)

年　　　月　　　日
串本町長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　
連絡先　　　　　―　　　　　―　　　　　　　

在宅育児支援事業給付金支給認定申請書

　在宅育児支援事業給付金の支給を受けたいので、下記のとおり申請します。
記

申請区分(該当する方の□にチェックマークを付けてください。)
　□　新規　　　　　　　　　　→1から4を記載し、同意書に署名してください。
　□　前年度から引き続き申請　→1、4のうち変更のある事項及び2、3を記載し、同意書に署名してください。

1　申請者及び家族の状況
申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　　　月　　　　日	
	氏名	同上(フリガナのみご記載ください)	性別	男性・女性	乳児との続柄	　	
	職業・雇用形態	　常勤・パート・自営業
　無職・その他(　　　　　)	育児休業給付金	受給している・受給予定
受給していない	
	勤務先	(名称)	(電話番号)　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(勤務開始日)　　　　　年　　　　月　　　　日　	
配偶者	フリガナ	　	生年月日	年　　　　月　　　　日	
	氏名	　	性別	男性・女性	乳児との続柄	　	
	職業・雇用形態	　常勤・パート・自営業
　無職・その他(　　　　　)	育児休業給付金	受給している・受給予定
受給していない	
	勤務先	(名称)	(電話番号)　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(勤務開始日)　　　　　年　　　　月　　　　日　	
	住所　※申請者と異なる場合	　	

2　乳児の状況
乳児	フリガナ	　	生年月日	平成・令和　　　　年　　　月　　　日	
	氏名	　	出生順位	第2子　　・　第3子以降　(＊)	
　＊再婚されている場合など、養子縁組の有無により乳児の出生順位の数え方が違いますので、担当課までご確認ください。

3　支給要件の確認(該当することを確認し、□にチェックマークを付けてください。)
□　表面の乳児にかかる児童手当又は特例給付(以下「児童手当等」という。)を受給しています。
　　※申請者が児童手当等の受給者ではない場合　→□児童手当等の受給者は乳児と別居しています。
□　表面の乳児は保育所等に入所せず(※)、家庭内で保育しています。
□　申請者及び同一世帯者は生活保護を受けていません。
□　申請者及び同一世帯者は和歌山県暴力団排除条例(平成23年和歌山県条例第23号)第2条第3号の暴力団員等又は同条第1号の暴力団若しくは同条第2号の暴力団員と密接な関係を有する者ではありません。
　　※紀州っ子いっぱいサポート事業(和歌山県と市町村が協力して実施する第3子以降及び第2子の一部を対象とした保育料等無償化事業)の対象施設に入所している期間は対象外となります。
　　　また、国の幼児教育・保育の無償化制度による支援対象となる住民税非課税世帯で、保育所、認定こども園又は認可外保育施設に入所している期間も対象外となります。

4　振込口座
金融機関名	　	支店名	　	種別	普通・当座	
口座番号	　	　	　	　	　	　	　	名義人カナ	　	
※ゆうちょ銀行をご利用の場合は、支店番号をご記入ください。

＜添付資料＞	※前年度から引き続き申請する方へ
　　(1)は必ず添付してください。また、(2)から(7)についても、変更のある事項に関係する資料を添付してください。	
(1)　申請者、申請者の配偶者及び乳児の健康保険証の写し
(2)　申請者と乳児との続柄が住民基本台帳で確認できない場合、続柄を確認できるもの(戸籍謄本等)
(3)　同一世帯内の第2子以降の乳児であることが住民基本台帳で確認できない場合、確認できるもの(戸籍謄本等)
(4)　乳児が第2子である場合において、申請者及び申請者の配偶者の町民税所得割合算額(4月から8月までの期間にあっては前年度分、9月から3月までの期間にあっては当該年度分)を申請する市町村で確認できないときは、確認できる市町村が発行した市町村民税所得割合算額を証明する書類
(5)　育児休業給付金の受給申請(予定も含む)が無いことを証明する書類(別記第2号様式)
　　※勤務先にご記入いただいて下さい。
(6)　申請者が公務員の場合、乳児にかかる児童手当等の受給を証明する書類
(7)　振込先口座の通帳の写し(口座番号、名義人等が記載してある部分)

事務処理欄
支給対象月	　　　　　年　　　　　月　～　　　　　　年　　　　　月　(　　　　　月分)	
支給額合計	　	
備考	　	

【審査・支払等にかかる同意事項】

1．本給付金にかかる審査及び支給にあたって、担当職員が必要により次の行為を行うことに同意します。

　(1)　申請者及び配偶者の育児休業給付金等の申請及び受給状況について、納付機関等に照会すること。

　(2)　申請者及び同一世帯者にかかる住民基本台帳、町民税等の課税、児童手当の受給、保育所等の入所及び生活保護の受給に関する状況を確認すること。

　(3)　申請者及び同一世帯者が和歌山県暴力団排除条例(平成23年和歌山県条例第23号)第2条第3号の暴力団員等又は同条第1号の暴力団若しくは同条第2号の暴力団員と密接な関係を有する者でないことを調査すること。

2．在宅育児支援事業給付金支給認定申請書の記載事項に変更のあった場合は速やかに届け出るとともに、支給要件を満たさなくなった場合は支給の取消等の決定に従います。また、返還金が発生した場合は速やかに返還します。

　　　　年　　　　月　　　　日

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　

配偶者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　	
【注】個人情報の取扱いについて
　　　(1)本申請書に記載いただいた氏名、住所その他の個人情報は、串本町及び事業主体である和歌山県において、支給事務を行うために使用します。
　　　(2)個人情報は、上記同意事項に基づく以外は原則として第三者に開示しません。ただし、法律上開示するべき義務を負う場合や、本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益などを保護するために必要であると判断できる場合、その他緊急の必要があり個人の承諾を得ることができない場合には、例外的に個人情報を開示することがあります。