別記様式(第4条関係)

令和　　年　　月　　日
串本町長　あて

住所　
又は所在地

印

氏名又は名称
及び代表者名

町税等納付状況調査同意書

串本町町税等の滞納に対する特別措置に関する条例施行規則第3条に規定する行政サービス並びに許可及び認可の申請に当たり、次の町税等の納付状況について調査されることに同意する。

調査対象の町税等

(1)　串本町税条例(平成17年串本町条例第44号)に規定する税目
(2)　串本町国民健康保険条例(平成17年串本町条例第124条)に規定する国民健康保険税
(3)　串本町介護保険条例(平成17年串本町条例第126条)に規定する介護保険料
(4)　串本町後期高齢者医療に関する条例(平成20年串本町条例第12号)に規定する後期高齢者医療保険料
(5)　串本町営住宅条例(平成17年串本町条例第156号)に規定する町営住宅使用料
(6)　串本町改良住宅条例(平成17年串本町条例第157条)に規定する改良住宅使用料
(7)　串本町更新住宅条例(平成17年串本町条例第158条)に規定する更新住宅使用料
(8)　串本町水道事業給水条例(平成17年串本町条例第166条)に規定する水道料金

〔町税等納付状況調査結果記載欄〕※下の欄は記入しないでください。
　	調査年月日	　	　　　　年　　月　　日	調査担当職員	　	
　	賦課及び
納付状況	　	(１)	(２)	(３)	(４)	(５)	(６)	(７)	(８)	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	調査結果	　	　上記申請者について、町税等の納付状況を調査した結果は、次のとおりである。	(受付印)		
　		　	１　町税等の滞納が無い。	　		　	
　		　	２　町税等の滞納がある。			　	
　		　	(備考)