別記第1号様式(第7条関係)

串本町有料広告掲載申込書

年　　月　　日
串本町長　　宛

申請者（会社名等）
住所
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

　串本町有料広告掲載要綱第7条第1項の規定に基づき、下記のとおり申し込みます。

記

１　広告掲載希望媒体
※希望するものに○をつけてください。	・ 広報くしもと　　・ ホームページ
・スマートフォン用アプリ（　　　）	
２　掲載希望月号
※広報くしもとへの掲載を希望する場合	年　　月号　～　　　　年　　月号	
３　広告の種類
※広報くしもとへの掲載を希望する場合	種類	・ 白黒　　・ カラー	
	寸法	・ １種広告（46㎜×85㎜）
・ ２種広告（46㎜×174㎜）	
４　掲載希望月
※ホームページ、スマートフォン用アプリへの掲載を希望する場合	年　　月　　～　　　　年　　月	
５　リンクするホームページアドレス
※ホームページ、スマートフォン用アプリへの掲載を希望する場合		
６　原稿	別添のとおり	
７　担当者氏名・連絡先	氏　名：
TEL 　：
E-mail：	
８　承諾事項	　串本町有料広告掲載要綱の規定を遵守します。また、広報くしもとへの広告掲載に際しては広報くしもと有料広告掲載基準、ホームページへの広告掲載に際しては串本町ホームページ有料広告掲載基準、スマートフォン用アプリへの広告掲載に際しては串本町スマートフォン用アプリケーション有料広告掲載基準の規定を遵守します。