別記第5号様式(第10条関係)

年　　月　　日　

串本町長　宛

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞

串本町高齢者通いの場支援事業補助金概算払請求書

　　　年　　月　　日付け　第　　号で交付決定を受けた　　年度串本町高齢者通いの場支援事業補助金について、串本町高齢者通いの場支援事業補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり請求します。

記

　　　　　　　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　既交付額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　今回交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　未交付額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

別記第5号様式(第10条関係)

20××年４月５日　

串本町長　宛

申請者　住所　串本町串本00-00
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　串本　一郎　　　㊞

決定通知に記入されている日付を記入

串本町高齢者通いの場支援事業補助金概算払請求書

20××年４月１日付け　第〇〇号で交付決定を受けた××年度串本町高齢者通いの場支援事業補助金について、串本町高齢者通いの場支援事業補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり請求します。

記

　　　　　　　補助金交付決定額　　　　　　　　　３０，０００円
　　　　　　　既交付額　　　　　　　　　　　　　　　　　　０円
　　　　　　　今回交付請求額　　　　　　　　　　１７，０００円
　　　　　　　未交付額　　　　　　　　　　　　　１３，０００円

今回交付請求額＋未交付額が補助金交付決定額と同じ金額になっているかをご確認ください。