別記第1号様式(第4条関係)

串本町住宅耐震改修事業補助金交付申請書

年　　月　　日

串本町長　　宛

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　串本町住宅耐震改修事業補助金交付要綱第4条の規定により、(非木造住宅耐震診断・耐震補強設計・耐震改修工事・耐震ベッド・耐震シェルターの設置工事)補助金の交付を受けたいので、下記により関係書類を添えて申請します。
　申込みにあたり串本町住宅耐震改修事業補助金交付要綱に定める対象建築物及び対象世帯であることを確認するため、課税台帳及び住民基本台帳の照合を行うことに同意します。
　また、この申請書及び添付書類に記載の事項は事実に相違ありません。

(木造住宅の場合)
建築物概要	所在地	串本町	
	規模	□平屋建て　　　　□2階建て
床面積：1F　　　　　m2、2F　　　　　m2	
	用途	□住宅
□併用住宅
(店舗・事務所・その他(　　　　　　　　　　))	
	建築年	明・大・昭・平　　　　年　　　　月	
耐震診断による補強前の評点	X方向：　　　　　　　　　　Y方向：
診断者氏名：
資格：県木造住宅耐震診断士第　　　　　　　　　　　号
　　　(　)級建築士(　　　)登録第　　　　　　　　　号
□串本町木造住宅耐震診断補助事業
　(　　　　　　年度実施)	
耐震改修後の想定評点	X方向：　　　　　　　　　　Y方向：
改修設計者氏名：
資格：県木造住宅耐震診断士第　　　　　　　　　　　号
　　　(　)級建築士(　　　)登録第　　　　　　　　　号	
耐震改修工事又は耐震ベッド、耐震シェルターの設置工事着手・完了(予定)年月日	着手年月日：　　　　　年　　　　月　　　　日

完了年月日：　　　　　年　　　　月　　　　日	
補助金交付申請額	金　　　　　　　　　　円	
添付書類	【耐震補強設計】	□住宅の位置図(付近見取図)　□平面図
□耐震診断結果報告書
□耐震補強設計見積書(耐震改修とその他を分けたもの)
□改修設計耐震性チェック表
□その他(設計確認証)	
添付書類	【耐震改修工事】	□住宅の位置図(付近見取図)　□平面図
□耐震診断結果報告書(※1)
□改修工事費見積書(耐震改修とその他を分けたもの)
□串本町住宅耐震改修事業補助金代理受領利用予定届出書
　代理受領制度を利用する場合のみ(※2)
□その他	
	【耐震ベッド、耐震シェルター】	□住宅の位置図(付近見取図)
□耐震診断結果報告書の写し
□平面図(設置予定場所を明記)　1F設置を条件とする
□設置予定場所の写真
□見積書等補助対象経費が確認できる書類の写し
□耐震ベッド、耐震シェルターの名称、会社名がわかる書類	

(非木造住宅の場合)
建築物概要	所在地	串本町	
	規模	□平屋建て　　　　□2階建て
床面積：1F　　　　　m2、2F　　　　　m2	
	用途	□住宅
□併用住宅
(店舗・事務所・その他(　　　　　　　　　　))	
耐震診断実施者	診断者氏名：
資格：(　)級建築士(　　　　)登録　　第　　　　　　号
講習会修了番号：	
耐震診断による補強前の評点	Is値　X方向：　　　　　　　　　　Y方向：
　q値　X方向：　　　　　　　　　　Y方向：	
耐震改修後の想定評点	Is値　X方向：　　　　　　　　　　Y方向：
　q値　X方向：　　　　　　　　　　Y方向：
改修(予定)設計者氏名：
資格：(　)級建築士(　　　　)登録　　第　　　　　　号
講習会修了番号：	
耐震改修工事着手・完了(予定)年月日	着手年月日：　　　　　年　　　　月　　　　日
完了年月日：　　　　　年　　　　月　　　　日	
補助金交付申請額	金　　　　　　　　円	
添付書類	【耐震診断】	□住宅の位置図(付近見取図)　□平面図
□耐震診断見積書	
	【耐震補強設計】	□耐震診断結果報告書
□耐震補強設計見積書(耐震改修とその他を分けたもの)
□改修設計耐震性チェック表
□その他(設計確認証)	
	【耐震改修工事】	□耐震診断結果報告書(※1)
□改修工事費見積書(耐震改修とその他を分けたもの)
□串本町住宅耐震改修事業補助金代理受領利用予定届出書
　代理受領制度を利用する場合のみ(※2)
□その他	
※1耐震補強設計時に提出している場合は、省略可
※2代理理受領制度を利用する場合、領収書は契約額から代理受領とする補助金額を差し引いた額のものとし、契約額及び代理受領による差額分である旨を但し書きの欄に明記してください。また、契約額と代理受領する補助金額が等しい場合は、領収書の写しに代えて、串本町住宅耐震改修事業補助金代理受領利用明細報告書(別記第14号様式)を添付してください。