別記第8号様式(第10条関係)

串本町住宅耐震改修事業補助金支払請求書

年　　月　　日

　串本町長　　宛

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印　　

　串本町住宅耐震改修事業補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり補助金を請求します。

記

1　事業の名称　　串本町住宅耐震改修事業
　(耐震診断、耐震補強設計、耐震改修工事、耐震補強設計と耐震改修工事の一体的な実施耐震ベッド・耐震シェルターの設置工事)

2　支払請求額　　金　　　　　　　　　　円

3　振込先
振込先金融機関名	金融機関名	
(支店名：　　　　　　　　　　　　　)	
	預金の種類	□普通・□当座	
	口座番号
※ゆうちょ銀行の場合は記号番号	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人