別記第6号の3様式(第8条関係)

耐震ベッド、耐震シェルターの設置工事完了報告書

年　　月　　日

　　　串本町長　　　　　　宛

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた耐震ベッド、耐震シェルターの設置工事が完了したので、串本町住宅耐震改修事業補助金交付要綱第8条の規定により、次のとおり報告します。

記

1　工事完了年月日　　　　　　　年　　　月　　　日
2　添付書類
　□耐震ベッド、耐震シェルターの設置工事完了を確認できる写真
　□設置に要した経費が確認できる書類(領収書又は請求書)の写し
　□耐震ベッド、耐震シェルターの名称、会社名がわかる書類

耐震ベッド、耐震シェルターの設置工事完了の確認

　上記の耐震ベッド、耐震シェルターの設置工事は、補助金交付申請に基づき、適正に工事が施工されたことを確認した。
　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
工事完了確認者　　　　　　　　印